我院大內(nèi)科護(hù)理團(tuán)隊(duì)由內(nèi)科和兒科護(hù)理團(tuán)隊(duì)構(gòu)成，在吳曉冰科護(hù)長(zhǎng)的帶領(lǐng)下，大內(nèi)科于2021年成立慢病管理團(tuán)隊(duì)，大內(nèi)科全體護(hù)士積極參與慢病管理，團(tuán)隊(duì)圍繞組織管理體系、臨床護(hù)理體系、人才培養(yǎng)體系、護(hù)理科研體系、教學(xué)培訓(xùn)體系和輻射交流體系的“六位一體”護(hù)理學(xué)科體系建設(shè)，以“感知患者疾苦、用專業(yè)為患者解決臨床問題，改善健康狀況”為使命，不斷深耕專業(yè)、發(fā)展專業(yè)、推動(dòng)專業(yè)、講述專業(yè)。2022年5月由吳曉冰科護(hù)士長(zhǎng)帶領(lǐng)的慢病管理團(tuán)隊(duì)榮獲廣東省護(hù)士協(xié)會(huì) “慢病管理名醫(yī)護(hù)士團(tuán)隊(duì)工作室”。

一、 深入推進(jìn)護(hù)理學(xué)科創(chuàng)新領(lǐng)域的發(fā)展

我院大內(nèi)科慢病管理團(tuán)隊(duì)在吳曉冰科護(hù)長(zhǎng)帶領(lǐng)下不斷深入推進(jìn)學(xué)科創(chuàng)新領(lǐng)域發(fā)展，對(duì)團(tuán)隊(duì)護(hù)理人員開展海報(bào)式人形圖個(gè)案管理培訓(xùn)，積極推動(dòng)病區(qū)護(hù)士對(duì)慢病患者開展海報(bào)式人形圖個(gè)案管理，一方面通過人形圖的繪制，使護(hù)理人員用筆勾畫出患者的圖像，讓護(hù)理更加生動(dòng)直觀，讓護(hù)理照顧與病人同在；另一方面，讓護(hù)士在做個(gè)案的過程中不止關(guān)注疾病本身，而是走進(jìn)病人的世界，聆聽病人的故事，了解患者的心理需求，從而為慢病患者制定個(gè)性化的管理方案。海報(bào)式人形圖個(gè)案管理的開展，即提高了護(hù)士運(yùn)用護(hù)理技術(shù)和臨床決策解決患者健康問題的能力，也解決了患者的現(xiàn)存的健康問題，提高了患者慢病自我管理的能力，獲得了患者的認(rèn)可與好評(píng)。

海報(bào)式人形圖個(gè)案管理

二、 推進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)

慢病健康管理的核心在于科普宣傳，團(tuán)隊(duì)以《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》及《中國防治慢性病中長(zhǎng)期規(guī)劃（2017-2025年）》為背景，充分利用南山直播、微信視頻號(hào)、抖音、快手等主流媒體和新媒體開展形式多樣的“互聯(lián)網(wǎng)+”慢性病防治宣傳教育，推動(dòng)個(gè)案管理、延續(xù)護(hù)理、科普宣傳、慢病護(hù)理核心技術(shù)、慢病門診等，利用故事講述專業(yè)，普及科學(xué)的世界觀、人生觀、科學(xué)精神及思維方法等，提高患者對(duì)慢病管理的主動(dòng)參與程度、自我管理能力及依從性。

為加強(qiáng)心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、癌癥、腎臟、神經(jīng)、兒童白血病等重大慢性病防治宣傳，營(yíng)造慢性病防控“人人參與、人人享有”的良好氛圍。慢病管理團(tuán)隊(duì)利用“南山直播間”等“互聯(lián)網(wǎng)+”線上方式，廣泛宣傳“每個(gè)人是自己健康第一責(zé)任人”理念，倡導(dǎo)群眾主動(dòng)踐行健康文明的生活方式，廣泛傳播心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病等重大慢性病防治知識(shí)，切實(shí)提高大眾慢性病防治素養(yǎng)水平。

南山直播間科普宣傳

慢病管理團(tuán)隊(duì)除了舉辦針對(duì)群眾的健康科普宣傳，還借助廣東省護(hù)士協(xié)會(huì)高級(jí)內(nèi)科全科護(hù)理學(xué)科群聯(lián)盟、廣州市護(hù)理學(xué)會(huì)全科護(hù)理專業(yè)委員會(huì)平臺(tái)、廣州市醫(yī)師協(xié)會(huì)等平臺(tái)，聯(lián)合大型三甲醫(yī)院與基層醫(yī)院，針對(duì)基層護(hù)理人員開展慢病管理科普志愿線上活動(dòng)，健康管理科普行動(dòng)范圍覆蓋廣州市內(nèi)幾十家不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，通過健康管理科普行動(dòng)，提高基層護(hù)理人員慢病管理的知識(shí)和技能。

慢病管理科普志愿線上活動(dòng)

為進(jìn)一步推進(jìn)慢病管理工作，慢病管理團(tuán)隊(duì)于2022年10月開通“曉冰慢病管理團(tuán)隊(duì)”視頻號(hào)，視頻號(hào)主要圍繞分別為卒中風(fēng)險(xiǎn)管理、冠心病預(yù)防、癌癥防控、慢性阻塞性阻肺疾病管理、糖尿病管理、慢性腎臟病、高血壓日常管理、多重慢性病管理、兒童白血病、小兒慢性呼吸疾病，普及高血壓、心腦血管病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、腫瘤、兒童等慢性疾病知識(shí)，包括慢性疾病的自我監(jiān)測(cè)及預(yù)防，慢性疾病的早期發(fā)現(xiàn)，慢性疾病患者的健康管理和生活方式干預(yù)，預(yù)防慢性疾病的誘發(fā)因素等，開通半年來瀏覽量已達(dá)18萬多，獲得了很多護(hù)理同行和群眾的關(guān)注及好評(píng)。通過視頻號(hào)的開展，不斷健全“預(yù)防-治療-康復(fù)-長(zhǎng)期護(hù)理”服務(wù)鏈，對(duì)慢性病患者提供全流程、全周期、個(gè)性化、連續(xù)性的循環(huán)式服務(wù)，提高醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性、有效互動(dòng)，普及疾病防治健康知識(shí)，提高患者的依從性，有效控制慢性病病情的發(fā)展，降低醫(yī)藥費(fèi)用，改善就醫(yī)體驗(yàn)，提升患者滿意度。

建設(shè)以國家呼吸醫(yī)學(xué)中心為主體的高水平綜合性研究型醫(yī)院的醫(yī)院愿景引領(lǐng)下，大內(nèi)科護(hù)理團(tuán)隊(duì)在吳曉冰科護(hù)長(zhǎng)的帶領(lǐng)下將緊跟醫(yī)院發(fā)展的步伐，建立以患者為中心的創(chuàng)新型護(hù)理團(tuán)隊(duì)，繼續(xù)采取線上線下等多種形式做好慢病管理，對(duì)慢病患者的管理需求進(jìn)行深度分析，打造服務(wù)化、智能化、專業(yè)化的慢病管理新生態(tài)，幫助每一個(gè)人、每一個(gè)家庭、每一個(gè)組織實(shí)現(xiàn)人人可享的高品質(zhì)慢病服務(wù)。

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院大內(nèi)科吳曉冰/唐青鳳）