——廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院  呼吸疾病研究所 王子文

2016年9月9日至11日第九屆國際護士會暨國際高級全科護士/高級實踐護理聯(lián)盟大會（9th ICN-INPAPN Conference）在香港召開，這是國際護士會第一次在亞洲舉辦，有幸能夠參加此次會議真是榮幸之至。本次大會的主題是“高級護理，促進健康：未來一切皆有可能”（advanced nursing，advancing health：emerging possibility），重點介紹了各國推行高級實踐護理（advanced practice nursing）的經(jīng)驗，明確了高級實踐護士（APN）的角色以及在現(xiàn)有醫(yī)療體系中的定位和價值，驗證了APN對改善病人結(jié)局方面的作用。

本次大會的第一位講者是來自香港醫(yī)管局的陳教授，她為我們介紹了專業(yè)護理（professional nursing）在香港的發(fā)展，香港已經(jīng)進入了人口老齡化的快車道，人民壽命的延長，老齡化的加劇，已經(jīng)各種并發(fā)癥的發(fā)生已經(jīng)使現(xiàn)有的公費醫(yī)療難以有效的維持，如何做到節(jié)約開支同時保證醫(yī)療質(zhì)量成為了最困擾香港醫(yī)療系統(tǒng)的課題。

近幾年來，香港專業(yè)護士護士的快速發(fā)展讓香港醫(yī)管局找到了解決問題的途徑：通過發(fā)展專業(yè)護士，做好慢病管理，減少老年患者對急癥護理的需求，可以大大減少醫(yī)療費用的支出。香港既往的專業(yè)護理體系過于單一，專業(yè)護士缺少專業(yè)支持和晉升的空間，限制了專業(yè)護理的發(fā)展。香港借鑒臨床醫(yī)生的晉升體系創(chuàng)造性地提出了“咨詢護士的模式”（nurse consultant）（如圖1所示），其特點主要包括以下兩點：

1、護理管理者和專業(yè)護理的分離，既增加了護士晉升的機會，也增加了經(jīng)驗豐富的護理留在專業(yè)崗位的機會；

2、專科護士、高級實踐護士、咨詢護士三級的晉升模式，激勵了護士在專業(yè)領(lǐng)域不斷提升。其中咨詢護士的角色是世界上其他國家和地區(qū)不存在的一個角色，陳教授認為這是一個非常重要的角色，可以引導專業(yè)護理更好的發(fā)展，咨詢護士的角色服務(wù)的對象不是患者，而是專業(yè)（speciality），不是著眼于具體的護理措施，而是專業(yè)的領(lǐng)導力，指引專業(yè)發(fā)展的方向，帶著專業(yè)的發(fā)展。

來自澳大利亞的Gardner教授帶來了“從混亂到清晰：高級實踐護士的角色”的精彩講座，Gardner教授從2006年至今的10年中一直從事于高級實踐護士角色的研究，她稱自己的研究可以分為3個階段，分別是高級實踐護士角色的探索期、高級實踐護士角色 的應(yīng)用期，以及高級實踐護士角色的轉(zhuǎn)譯期。她認為高級實踐護士的角色主要包括以下六個方面（如圖2所示）：高難度的護理服務(wù)、系統(tǒng)的支持、教育、研究以及領(lǐng)導力。不同地區(qū)，不同醫(yī)院的APN使用存在一定的差異，不同的維度中占用的時間也不盡相同，澳洲本土的調(diào)查結(jié)果顯示APN在醫(yī)療體系中更多的是充當教育者和管理者的角色，在科研和領(lǐng)導力方面還需要繼續(xù)提升。

來自加拿大的Denise教授帶來的“APN角色的意義評價：新的理論模型”講座非常具有沖擊力，顛覆了既往對APN臨床價值評價的體系，并且提出了驗證APN角色價值的新理論體系。既往的研究多采用隨機對照試驗（RCT）的方式來驗證在臨床系統(tǒng)中引進APN角色是否能夠帶來病人結(jié)局的改善，然后既往的18項研究帶來了不同的結(jié)果。APN僅僅是臨床服務(wù)系統(tǒng)中的一個部分，其價值的體系需要考慮其所在的團隊實力，以及其在臨床中承擔的角色，因此此類的RCT研究異質(zhì)性大，并不能給出使人信服的結(jié)果。Denise教授認為評價APN在臨床的價值需要基于APN在臨床中的角色，因此提出了自己的理論框架（如圖3所示）。

該體系分為了三個空間維度，第一個空間維度是“結(jié)果-過程-結(jié)局”，這個空間維度可以幫助理解APN所在組織對病人結(jié)局的影響；第二個空間維度是“引入-實施-長期維持”，這是基于APN工作流程提出模式，在為患者通過服務(wù)的三個關(guān)鍵環(huán)節(jié)；第三個空間維度是“角色目標-評價方法-結(jié)果”，這是針對APN的具體角色的評價方式。這三個空間維度不是分裂的，而是三維共存的，例如APN為患者實施護理計劃（實施環(huán)節(jié)）時，這一過程中人力如何（結(jié)果），流程是否清晰（過程），該過程中APN承擔什么角色（角色目標），具體的評價方法如何，最后結(jié)果如何。該理論模式既指導了APN的工作方式，也協(xié)助APN在臨川過程中收集了敏感的指標以驗證APN在臨床體系中的價值。

除了以上的三個講座，其他的講座也開拓了我的眼界，例如APN在法國是否開始和發(fā)展，同時給了我很多新的認識，例如質(zhì)性研究的方法探尋APN給患者和護士帶來了什么等等，在這里我就不一一展開。感謝領(lǐng)導給予我這么好機會去學習，去感受，我也希望我的感受和體會能夠給大家?guī)硪恍椭蛦l(fā)。