慢阻肺疊加直腸癌 手術(shù)治療面臨困境
李叔（化名）是位慢阻肺“老病號(hào)”，多年來飽受進(jìn)行性加重的咳嗽、咳痰、氣短和呼吸困難等癥狀困擾，同時(shí)還患有糖尿病、肺大泡等疾病。
2023年12月，李叔開始頻頻便血，本以為是痔瘡，在持續(xù)了三個(gè)多月后，家人帶他到老家省城三甲醫(yī)院檢查，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)他血氧飽和度只有92%，只能在無麻醉的情況下完成了胃腸鏡檢查。
結(jié)果出來了，是直腸癌，需要手術(shù)切除。但考慮到李叔有慢阻肺、糖尿病等基礎(chǔ)性疾病，醫(yī)生只能先為他做控血糖治療，同時(shí)進(jìn)行一些爬樓梯等活動(dòng)鍛煉肺功能。但爬樓梯鍛煉后，李叔心率過快，而且不小心感冒了。胃腸外科醫(yī)生評(píng)估他肺功能實(shí)在太差，不敢為他手術(shù)治療。就這樣，李叔從消化科轉(zhuǎn)至呼吸科又轉(zhuǎn)到內(nèi)科化療，在多個(gè)科室兜兜轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)，病情卻未見好轉(zhuǎn)。
日常診療中，類似李叔這樣的患者不少見。肺功能是評(píng)估患者能否耐受手術(shù)的重要指標(biāo)之一，當(dāng)患有嚴(yán)重慢性阻塞性肺疾病（簡(jiǎn)稱“慢阻肺”）的老病號(hào)查出胃腸道惡性腫瘤到底應(yīng)該如何治療？
近年來，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院（簡(jiǎn)稱“廣醫(yī)一院”）胃腸外科陳勁松教授團(tuán)隊(duì)在我院呼吸內(nèi)科、麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的“護(hù)航”下，共同為有長(zhǎng)期呼吸道慢病的胃腸腫瘤患者改善肺功能、增大手術(shù)的可行性，不斷探索，在確保安全的前提下創(chuàng)造新生機(jī)。
多學(xué)科“護(hù)航”化險(xiǎn)為夷
成功闖過手術(shù)關(guān)順利康復(fù)
李叔和家人來到我院胃腸外科求助。“雖然肺功能差對(duì)于手術(shù)確實(shí)意味著更大的風(fēng)險(xiǎn)和挑戰(zhàn)，但也不是絕對(duì)的‘?dāng)r路虎’。我們會(huì)組織多學(xué)科專家團(tuán)隊(duì)仔細(xì)評(píng)估，一起努力創(chuàng)造機(jī)會(huì)。”該科主任陳勁松教授的一番話，讓李叔和家人有如吃了顆“定心丸”。
經(jīng)過我院胃腸外科、呼吸內(nèi)科、麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科等多學(xué)科醫(yī)生一起評(píng)估討論，綜合評(píng)估李叔有極重度混合性肺通氣功能障礙、彌散功能（氧氣和二氧化碳交換的能力）下降等情況為其制訂了詳細(xì)的治療方案：術(shù)前改善肺功能、術(shù)中盡量微創(chuàng)，減少損傷、術(shù)后快速康復(fù)。
一切按計(jì)劃進(jìn)行——術(shù)前10天，李叔配合醫(yī)生治療，通過吹氣球、走路等加強(qiáng)肺功能鍛煉。肺功能改善后，陳勁松主任及其團(tuán)隊(duì)在麻醉科團(tuán)隊(duì)的密切配合下，順利為他切除了直腸癌病灶。術(shù)后兩天，從ICU轉(zhuǎn)入普通病房并快速康復(fù)，一周后便順利出院了。
回到老家，李叔遵醫(yī)囑堅(jiān)持鍛煉并規(guī)范用藥，原來走幾百米就喘不過氣的他，如今一口氣能走兩三公里，而且血氧飽和度基本能維持在96%-97%。
肺功能差并非全無手術(shù)機(jī)會(huì)
多學(xué)科協(xié)作+醫(yī)患互信共創(chuàng)生機(jī)
“需要手術(shù)治療的胃腸腫瘤患者，不要因?yàn)榉喂δ懿罹洼p易放棄。”據(jù)陳勁松介紹，近年來，作為國(guó)家呼吸醫(yī)學(xué)中心，我院胃腸外科團(tuán)隊(duì)與呼吸內(nèi)科、麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作，不斷探索，為有長(zhǎng)期呼吸道慢病的胃腸腫瘤患者改善肺功能，增大了手術(shù)的可行性，在確保安全的前提下為不少曾被判定“無法手術(shù)”的患者成功切除病灶。
“對(duì)于像李叔這樣肺功能差的胃腸道腫瘤病人，手術(shù)不是最終目的，還要避免術(shù)后并發(fā)癥，把手術(shù)成功率最大化。”陳勁松解釋說。因此，該團(tuán)隊(duì)總結(jié)出“嚴(yán)于術(shù)前，精于術(shù)中，勤于術(shù)后”的治療策略，在盡量確保安全的前提下，與患者和家屬共同努力，創(chuàng)造生機(jī)——
嚴(yán)于術(shù)前
術(shù)前全面評(píng)估，是手術(shù)能否成功的關(guān)鍵第一步。在廣醫(yī)一院胃腸外科，因肺功能障礙被外院判定“無法手術(shù)”的患者，入院接受肺功能和血?dú)夥治龅纫幌盗袡z查后，科室便組織醫(yī)院多學(xué)科團(tuán)隊(duì)根據(jù)結(jié)果進(jìn)行會(huì)診，評(píng)估手術(shù)的可能性，制定個(gè)性化治療方案。
“雖然這類患者肺功能可能永遠(yuǎn)無法達(dá)到正常狀態(tài)，但只要評(píng)估有手術(shù)希望，在術(shù)前就要做足準(zhǔn)備，努力確保他們達(dá)到自己的最佳狀態(tài)。”陳勁松說，比如可以通過霧化祛痰、氧療、呼吸功能鍛煉、營(yíng)養(yǎng)支持等措施積極改善患者肺功能，提高手術(shù)耐受性，以減少術(shù)后氣管插管的時(shí)間。
精于術(shù)中
對(duì)于一些高風(fēng)險(xiǎn)患者，術(shù)中除了采用腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)以減少患者創(chuàng)傷和應(yīng)激反應(yīng)，陳勁松和團(tuán)隊(duì)還會(huì)采取一些必要的預(yù)防性措施，比如進(jìn)行預(yù)防性造口，以降低術(shù)后吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)。
麻醉科醫(yī)生則會(huì)盡量選用對(duì)呼吸抑制作用較小的藥物，并在手術(shù)過程中密切監(jiān)測(cè)患者的呼吸狀況，發(fā)現(xiàn)異常迅速干預(yù)。
陳勁松（前排左一）帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)手術(shù)中
“總之，要盡量確保手術(shù)的安全和療效，盡可能降低并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，這樣更有利于術(shù)后的恢復(fù)。”陳勁松補(bǔ)充道。
勤于術(shù)后
手術(shù)去除病灶只是治療的一部分，術(shù)后的護(hù)理同樣重要。像李叔這樣肺功能比較差的腫瘤患者，術(shù)后通常會(huì)先送到ICU接受密切監(jiān)護(hù)，充分評(píng)估后再拔除氣管插管。在確保生命體征穩(wěn)定后轉(zhuǎn)到普通病房，醫(yī)護(hù)人員會(huì)鼓勵(lì)他們盡早下地活動(dòng)，降低臥床時(shí)間長(zhǎng)帶來的肺部感染風(fēng)險(xiǎn)，并教他們做呼吸操、吹氣球鍛煉肺功能，同時(shí)指導(dǎo)家屬如何幫患者加速腸道功能恢復(fù)、增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。
“我們與患者和家屬的目標(biāo)是一致的，就是要盡量幫他們減少住院時(shí)間，提高生活質(zhì)量。”陳勁松坦言：“面對(duì)這些復(fù)雜病例的挑戰(zhàn)，我們多學(xué)科團(tuán)隊(duì)會(huì)齊心協(xié)力去破解手術(shù)難題。但每一例手術(shù)的成功和術(shù)后的康復(fù)，都離不開患者和家屬的信任和密切配合，是醫(yī)患互信共同創(chuàng)造了新的生機(jī)。”
