冠心病多支病變
一定要開胸鋸骨做手術(shù)?
未必！
當(dāng)冠心病發(fā)展到藥物難以控制
甚至因涉及多支病變
需要考慮做冠脈搭橋手術(shù)來重建血運(yùn)時(shí)
很多患者心生恐懼
因?yàn)閭鹘y(tǒng)的冠脈搭橋
是需要開胸鋸骨的“大手術(shù)”
有的患者覺得“難以接受”
寧愿承受隨時(shí)可能心梗猝死的風(fēng)險(xiǎn)
也不想開胸手術(shù)
如何破解這個(gè)難題？
病例
多支病變不愿開胸
心梗風(fēng)險(xiǎn)如何化解
50多歲的張先生（化名）長年經(jīng)商應(yīng)酬多，飲食不節(jié)營養(yǎng)過剩，還煙酒不斷，加上熬夜、長期久坐少動(dòng)等不良生活習(xí)慣，身高才160厘米的他體重飆升到80公斤。前陣子他感到胸悶、胸痛且癥狀越來越頻繁，到醫(yī)院做冠狀動(dòng)脈造影，結(jié)果發(fā)現(xiàn)冠脈三支嚴(yán)重病變。當(dāng)?shù)蒯t(yī)生告訴他：如果不有效干預(yù)，隨時(shí)可能發(fā)生心梗甚至猝死！建議他開胸做心臟搭橋手術(shù)。
張先生一聽慌了神：開胸鋸骨可是大手術(shù)！如果放多兩個(gè)支架，是不是就能解決問題呢？
醫(yī)生否定了他的想法，單靠介入施行冠脈支架治療，雖然創(chuàng)傷小，但因多支病變，介入風(fēng)險(xiǎn)大，即便放入支架，也可能再次發(fā)生狹窄、堵塞。
“我只接受微創(chuàng)手術(shù)，要開胸手術(shù)我就不做了。”張先生的決定讓家人著急。怎么辦？
他來到廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院求醫(yī)，該院心臟外科主任王凱為他做了詳細(xì)檢查，發(fā)現(xiàn)他左冠狀動(dòng)脈前降支、回旋支和右冠狀動(dòng)脈都有不同程度的狹窄閉塞，而且有明顯斑塊。其中，冠脈左前降支近端狹窄尤為嚴(yán)重，已經(jīng)明顯影響到血運(yùn)，這是造成他胸悶、胸痛的主要原因。
“不過他的前降支遠(yuǎn)端血管通暢，做搭橋手術(shù)遠(yuǎn)期效果應(yīng)該不錯(cuò)。”王凱與該院心內(nèi)科專家共同會(huì)診，仔細(xì)評(píng)估張先生冠脈各主支及分支病變，并充分考慮他的個(gè)人意愿后，考慮到用左乳內(nèi)動(dòng)脈搭橋重建冠脈的前降支是冠心病治療的最佳手段，遠(yuǎn)期效果也最好，是公認(rèn)的冠心病治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”，于是決定為他實(shí)施冠脈“雜交手術(shù)”——先由心外科王凱主任團(tuán)隊(duì)為他實(shí)施左乳內(nèi)動(dòng)脈至前降支微創(chuàng)搭橋術(shù)，減少創(chuàng)傷，使心臟血運(yùn)明顯改善、大大降低心梗猝死風(fēng)險(xiǎn)，再由心內(nèi)科專家為他實(shí)施其他狹窄位置的冠脈支架植入術(shù)。
不用開胸鋸骨，在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心外科和心內(nèi)科專家的聯(lián)合治療下，張先生如愿通過微創(chuàng)手術(shù)實(shí)現(xiàn)了冠脈血管的重建、疏通，術(shù)后血運(yùn)通暢，胸悶、胸痛癥狀消失了，潛在的心梗、猝死的“警報(bào)”也順利解除了。
王凱主任（右二）帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)手術(shù)中
難題
復(fù)雜冠心病三支病變
開胸搭橋還是支架介入
提起冠心病，很多人都不陌生。這類因冠狀動(dòng)脈不同程度狹窄或堵塞造成疾病，是常見的心臟病。一般病情較輕者規(guī)范服藥就能有效控制，而如果局部動(dòng)脈狹窄超過70%，則需要通過支架介入來疏通部分血管，但病情比較嚴(yán)重復(fù)雜、涉及三支病變的患者，當(dāng)支架也無法完全解決問題時(shí)，要考慮做冠脈搭橋手術(shù)來重建血運(yùn)。
“因?yàn)槲覀冃呐K的供血主要來源于三支冠狀動(dòng)脈，如果三支冠狀動(dòng)脈都出現(xiàn)狹窄閉塞等病變，導(dǎo)致血流嚴(yán)重不暢，就不單是胸悶、胸痛那么簡單，隨時(shí)都可能發(fā)生心梗甚至猝死。”王凱坦言，臨床上對(duì)于像張先生這樣多支嚴(yán)重病變的冠心病患者，想要解除風(fēng)險(xiǎn)，還是要進(jìn)行冠脈搭橋手術(shù)。
但傳統(tǒng)的冠脈搭橋手術(shù)需要開胸，在胸口正中切開一道長20厘米左右的口子，鋸開胸骨，再用其他部位的健康血管來替換狹窄、堵塞的冠狀動(dòng)脈，通過血管搭橋來重建血運(yùn)。這種傳統(tǒng)術(shù)式創(chuàng)傷大，恢復(fù)時(shí)間長，很多患者對(duì)此感到恐懼。所以，只要能選擇支架植入術(shù)，大都不愿選擇搭橋手術(shù)。
支架植入是通過在血管內(nèi)放置小支架，將狹窄的血管撐開以助通暢血流，其最大的優(yōu)勢就是微創(chuàng)，創(chuàng)傷小恢復(fù)也快。但臨床上，三支以上和左主干病變的治療指南通常首選心臟搭橋手術(shù)，支架置入術(shù)是備選方案，因?yàn)楹笳叩氖中g(shù)風(fēng)險(xiǎn)明顯高于搭橋手術(shù)，而且遠(yuǎn)期可能會(huì)再次出現(xiàn)狹窄病變。
突破
心外科心內(nèi)科優(yōu)勢互補(bǔ)
雜交手術(shù)實(shí)現(xiàn)更“微創(chuàng)”
對(duì)于多支病變的復(fù)雜冠心病患者，傳統(tǒng)的開胸搭橋術(shù)令人“生畏”，支架植入術(shù)雖微創(chuàng)但風(fēng)險(xiǎn)高且面臨著冠脈再次狹窄病變的可能，這道“難題”如何破解？
“微創(chuàng)是外科的發(fā)展趨勢。近年來，微創(chuàng)搭橋+支架介入‘雜交手術(shù)’的出現(xiàn)，可破解這一難題。”王凱解釋說，這種術(shù)式結(jié)合搭橋和支架介入兩種技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，通過心外科微創(chuàng)搭橋手術(shù)重建最重要的大血管通路，先解除多支病變復(fù)雜冠心病患者隨時(shí)可能心梗、猝死的“警報(bào)”，再通過心內(nèi)科支架介入解決其他支路的狹窄，既達(dá)到暢通血運(yùn)除“心病”的目的，又無須正中開胸，創(chuàng)傷小、恢復(fù)更快。
比如在為張先生施行微創(chuàng)搭橋手術(shù)時(shí)，手術(shù)團(tuán)隊(duì)就選擇了先打通為左心室提供過半血供的前降支。
“打通了前降支，就能盡量避免猝死保住命。”王凱說。手術(shù)當(dāng)天，他和團(tuán)隊(duì)在張先生的左前胸第五肋間開了個(gè)約7-8厘米的切口，通過胸腔鏡輔助游離出胸廓內(nèi)動(dòng)脈，隨后將其與前降支搭橋吻合，繞過嚴(yán)重狹窄堵塞的血管成功開出一條“心路”，血運(yùn)很快就暢通了，心梗、猝死的風(fēng)險(xiǎn)隨之大大降低，為后續(xù)心內(nèi)科的支架介入治療“保駕護(hù)航”。
“以這種雜交手術(shù)方式來重建冠脈血運(yùn)，實(shí)現(xiàn)了心外科心內(nèi)科優(yōu)勢互補(bǔ)，手術(shù)安全系數(shù)高，對(duì)復(fù)雜冠心病人來說創(chuàng)傷更小，冠脈遠(yuǎn)期通暢率高，是未來的發(fā)展方向。”王凱指出，這種雜交手術(shù)適用于大多數(shù)的嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈狹窄患者，特別對(duì)高齡或合并有骨質(zhì)疏松、嚴(yán)重糖尿病、營養(yǎng)不良的患者，可解決難以耐受傳統(tǒng)開胸手術(shù)帶來的難題。
不過，即便成功重建了冠脈血運(yùn)，術(shù)后患者仍需接受藥物治療并定期復(fù)查，日常還要注意飲食均衡，戒煙酒，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，保持良好心態(tài)，控制好血壓、血糖、血脂和體重。
出診時(shí)間：
越秀區(qū).沿江院區(qū)
周三上午
