近期，廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院
肝膽外科岑鈞華教授團隊
成功為86歲高齡膽總管下段腫瘤患者
施行胰十二指腸切除術
術后恢復良好，黃疸完全消退，康復出院
皮膚蠟黃瘙癢，查出這種惡性腫瘤
今年已86歲高齡的偉婆婆，原本正是在家安享晚年的節(jié)奏，沒想到入院1周前出現(xiàn)皮膚瘙癢，尿液變成濃茶的顏色，皮膚也變得越來越黃，孝順的家人不敢怠慢，到當?shù)蒯t(yī)院檢查，沒有想到的是，在肝功能檢測中的總膽紅素指標明顯升高，原因竟是膽總管長了個腫瘤。
當?shù)蒯t(yī)院考慮患者年齡高，而且該部位病變所涉及的臟器復雜，手術難度高，建議其立即到上級醫(yī)院就診。
家里人非常明白問題的嚴重性，經(jīng)過慎重考慮后，陪同偉婆婆慕名來到廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院肝膽外科岑鈞華主任醫(yī)師的門診，岑鈞華主任詳細查看了患者及其檢查資料后，對偉婆婆的病情已心中有數(shù)，安慰她先安心住院檢查，接受進一步的治療。
“說來也奇怪，肚子不痛不脹，就是全身瘙癢難忍，食欲差一點，也不知道什么原因。”偉婆婆說，由于皮膚瘙癢嚴重，她忍不住抓撓，結果導致軀干、四肢的皮膚滿布抓痕。
術前磁共振（MRI）發(fā)現(xiàn)膽總管下段病變（箭頭所示）
術前周密檢查，果斷施行膽汁引流“退黃”
“滿臉愁容，疲倦乏力，皮膚、鞏膜重度黃染，身上滿是抓痕。”這是偉婆婆入院后，朱燦華主治醫(yī)師接待時對她的初步印象。由于偉婆婆年事已高，而且還有高血壓、糖尿病等基礎疾病，要接受普外科最為復雜的“大手術”，前期的準備工作尤為重要。
“膽道系統(tǒng)始于肝細胞，終于十二指腸，由肝細胞分泌膽汁，經(jīng)各級膽管最終匯合于膽總管，并經(jīng)十二指腸大乳頭排入十二指腸參與消化。如果膽總管出現(xiàn)梗阻，膽汁引流不通暢，就會導致膽紅素反流入血，出現(xiàn)黃疸。”
朱燦華主治醫(yī)師給偉婆婆家人作了簡單的科普，經(jīng)過詳細閱讀偉婆婆的腹部增強CT以及磁共振水成像（MRCP），可見膽總管下段（胰腺段）占位，結合病史，考慮惡性腫瘤可能性大。術前基本為偉婆婆的疾病作出定性和定位診斷，為接下來治療方案的制定提供重要依據(jù)。
膽管癌分類示意圖
岑鈞華主任非常關注偉婆婆的肝功能指標，果不其然，入院第二天，抽血化驗結果顯示：總膽紅素值高達200umol/L(正常為1.7-22.2)，超出常人10倍之多，這是梗阻性黃疸的特異性指標。
“黃疸會加重肝損害，增加手術并發(fā)癥，考慮到病情的緊迫性以及術前減黃的必要性，需要先進性穿刺引流，將膽汁排出體外。”朱燦華醫(yī)生征得家屬同意后，當天就在超聲介入室為患者進行了超聲引導下經(jīng)皮肝膽道穿刺引流術，將膽汁引流至體外，過程很順利。
雖然只是簡單的操作，但為肝功能、營養(yǎng)狀態(tài)的改善提供了重要保障，接下來的1周時間內(nèi)，隨著膽汁引流，偉婆婆黃疸逐漸消退，瘙癢有所緩解，各臟器功能逐漸調(diào)整至最佳狀態(tài)，手術時機成熟。
術后膽紅素快速下降，肝功能恢復明顯
多學科協(xié)作為手術保駕護航
考慮到偉婆婆的病情比較復雜，而且屬于高齡，肝膽外科主任汪國營教授組織了科內(nèi)術前病例討論，并邀請內(nèi)分泌科、心血管內(nèi)科、麻醉手術科、重癥醫(yī)學科等專家進行多學科會診。
“綜合各項檢查評估，首選的治療方案就是胰十二指腸切除術，我們結合麻醉手術科、心血管內(nèi)科的專業(yè)意見，我們選擇開腹手術，這種方式更有利于患者術中心肺功能的管理。”汪國營教授說，患者的安全是首要考慮條件，為這么高齡的患者開展此類型的手術難度非常大，必須嚴格控制手術時間，避免大量出血，將手術風險降至最低，“我們有重癥醫(yī)學科團隊作為后盾力量，對于患者術后的康復階段是非常有信心的。”
胰十二指腸切除術是普外科最為復雜的手術之一，主要包括兩部分操作：
一、切除病灶：需切除包括十二指腸、部分胃、胰頭、膽總管、膽囊等器官、組織，關鍵點是控制出血；
二、重建：胰腸吻合、膽腸吻合、胃腸吻合，關鍵點是嚴密吻合，避免滲漏。
在麻醉科、手術室的全力配合下，岑鈞華主任帶領團隊全神貫注投入到這場事關生死的手術之中。在這個過程里，難度最大、滲漏風險最高的就是“胰腸吻合”，患者的胰管直徑僅有2mm，而且要跟腸管做吻合，既要保證術后不出血，更要保證不發(fā)生胰漏，難度之大可想而知。
“對于86歲高齡的患者來說，胰漏意味著手術失敗。”岑鈞華主任說，如果一旦發(fā)生胰漏，會引發(fā)一系列并發(fā)癥，老人家可能就撐不過來了，因此，這就要求手術醫(yī)生更加精細地去完成每一個操作步驟，容不得絲毫馬虎。
所幸的是，醫(yī)護團隊經(jīng)驗豐富、配合默契，四個小時后，手術順利完成，術中出血量極少，無需輸血。手術過程中，在麻醉醫(yī)生的保駕護航下，患者的生命體征平穩(wěn)，術后麻醉復蘇順利，成功拔除氣管插管，平安送回普通病房，無需轉(zhuǎn)入ICU，家人感激之余甚是佩服。
肝膽外科團隊手術中
尿液茶色，皮膚瘙癢變黃，警惕膽管癌
術后第二天檢測腹腔引流液淀粉酶值已低于正常值，說明胰腸吻合口無滲漏；術后1周，偉婆婆腹腔引流管已拔除，可以下床活動、正常飲食，皮膚也不搔癢了，經(jīng)過一個階段的調(diào)養(yǎng)，順利康復出院。
岑鈞華主任介紹，患者病理結果為膽管中分化腺癌，屬于IIB期，所幸得到及時、規(guī)范治療，術后僅需定期嚴密復查即可，不需也不宜輔助化療。近日，她回到醫(yī)院復查，結果一切正常，偉婆婆的精神狀態(tài)也更好了。
“這次手術突破了高齡手術的禁區(qū)，背后是肝膽外科團隊多年來經(jīng)驗總結和技術沉淀的結果，也是我們團隊對生命至上的理解和堅持。”汪國營教授說。
偉婆婆出院前和肝膽外科醫(yī)生合影
膽管癌是指來源于膽管上皮細胞的肝膽系統(tǒng)惡性腫瘤，可能與膽管炎、膽管囊腫、膽道結石等疾病有關，分肝內(nèi)、肝門部、肝外膽管癌。惡性程度高，最有效的治療手段是手術治療。
該疾病起病隱匿，一般無明顯腹部癥狀，但往往發(fā)現(xiàn)時已是晚期，失去手術機會。梗阻性黃疸、高膽紅素血癥是其典型表現(xiàn)，所以專家提醒，中老年朋友們一定要重視定期體檢，在疾病的早期發(fā)現(xiàn)蛛絲馬跡，平時有意識地關注自己尿液和大便的顏色，一旦出現(xiàn)尿色加深、甚至濃茶色尿，糞便白陶土樣改變，伴有皮膚、鞏膜黃染、皮膚瘙癢、納差、消瘦等不適時，一定及時就醫(yī)，避免耽誤病情。
